Formulaire d’intervention

Ce formulaire, a pour objectif d’évaluer et de fixer les conditions d’intervention de l’entreprise SERVIBAT chez son client particulier en période de pandémie Covid-19.

A l’issue de l’évaluation, l’entreprise et le client s’accordent sur la possibilité d’engager ou non les travaux ou de mettre en place des mesures particulières.




    Etat sanitaire chez le client :

    Recensez-vous des personnes ayant été infectées ou ayant présenté des signes de contamination (toux, fièvre, difficultés respiratoires…) vis-à-vis du Covid-19 ?
    OuiNon

    Recensez-vous des personnes ayant été au contact avec une personne infectées ou porteuses avérées durant ces 14 derniers jours vis-à-vis du Covid-19 ?
    OuiNon

    Recensez-vous des personnes à risque élevé vis-à-vis du Covid-19 ?
    OuiNon

    Organisation de l’intervention :

    L’entreprise s’assure que l’accès au chantier depuis la voie publique peut se faire dans des conditions compatibles avec les recommandations sanitaires (accès parking, parties communes, ascenseurs, parties privatives…)

    L’entreprise désinfecte la zone d’intervention à son arrivée.
    Des occupants seront-ils présents dans le logement lors de l’intervention :
    OuiNon

    La zone de chantier/d’intervention est-elle isolable (distance > 1 m par rapport aux occupants) ?
    OuiNon

    Sécurisation du chantier :

    Le personnel intervenant de l’entreprise a reçu un rappel des consignes sanitaires à respecter :

    • lavage des mains,

    • port du masque,

    • distanciation supérieure à 1 mètre,

    • gestion des déchets,

    • port de gants et sur-chaussures si nécessaire

    Le client s’engage à ne pas faire intervenir d’autres prestataires au moment de l’intervention de l’entreprise SERVIBAT.

    Le personnel intervenant peut-il disposer d’un point d’eau avec savon et essuie-mains jetable pour le lavage des mains et l’accès à vos sanitaires ?
    OuiNon

    Repli du chantier :

    Notre personnel prévoit l’évacuation de tous les consommables utilisés et souillés dans un sac fermé à chaque fin de journée

    Notre personnel prévoit un nettoyage avec un désinfectant des produits installés et des objets en contact à la fin de notre intervention.

    Situation particulière :

    En validant le présent formulaire, le client s’engage à respecter et faire respecter par les occupants les mêmes consignes de sécurité sanitaires (distanciation sociale, lavage des mains…) et donne son accord pour notre intervention.

    Signature du client

    Signez dans le cadre ci-dessous, avec votre souris sur ordinateur ou avec votre doigt sur mobile.

    Les données personnelles que vous nous transmettez seront conservées afin de pouvoir répondre à votre demande. Elles ne sont ni partagées ni vendues. Confidentialité

    Information RGPD. Le présent formulaire ne fait l'objet d'aucun stockage sur notre site. Les informations que vous indiquez nous sont adressées par e-mail dans le cadre exclusif de notre intervention.